Atopijski dermatitis

Što je atopijski dermatitis (AD) ?

Atopijski dermatitis (poznat i pod sinonimom neurodermitis, endogeni egzem...) je česta upalna bolest kože koja se javlja u osoba s atopijskom konstitucijom, odnosno nasljednom sklonošću alergijskim reakcijama te je često udružena s drugim atopijskim bolestima (nutritivna alergija, astma i/ili alergijski rinitis, alergijski konjuktivitis). Bolest je karakterizirana intezivnim svrbežom, suhom kožom i ponavljajućim upalnim kožnim promjenama. Češći je kod djece nego kod odraslih i predstavlja najčešću dječju dermatozu. Prevalencija u djece je od 15% do 30% a u odraslih od 2% do 10%. Tipičan početak bolesti je u ranoj dojenačkoj dobi; u 60% slučajeva simptomi se pojavljuju tijekom prve godine života, a u 85% do pete godine života. AD ima tendenciju povlačenja s dobi tako da 50% djece ozdravi do sedme godine života, a 70% prije adolescentne dobi. Tijek bolesti je uglavnom kroničan te se izmjenjuju razdoblja smirivanja i pogoršanja.                                                      

Atopija, atopijski marš i atopijske bolesti

Atopija predstavlja nasljednu sklonost javljanja alergijske reakcije na različite okolišne i nutritivne alergene uz nalaz visokih vrijednosti protutijela IgE koja su obilježje bolesti.  U atopijske bolesti ubrajaju se atopijski dermatitis, alergijska astma, alergijski rinitis, alergijski konjuktivitis i alergija na hranu. „Atopijski marš“ označava prijelaz iz jedne u drugu atopijsku bolest. Najčešća prva bolest u tzv. “atopijskom maršu” na putu kasnijeg nastanka drugih atopijskih bolesti je atopijski dermatitis AD.

Gotovo 30% djece s AD-om u kasnijoj dobi razvit će astmu, a čak 70% alergijsku senzbilizaciju i simptome alergijskog rinitisa. U litearturi nedostaju podatci o tome koji će dio djece s AD-om razviti alergiju na hranu iako je poznato da su AD i alergija na hranu često udruženi, pa se tako smatra da se alergija na hranu javlja kod 30-50% djece s atopijskim dermatitisom. Veća je vjerojatnost razvoja atopijskog marša ako je AD težeg oblika i ako je bolest počela ranije te ako je uz AD prisutna i alegija na hranu.                                                                                                                         

Više od 50% djece koja imaju AD u prve dvije godine života nemaju u početku bolesti povišene vrijednosti imunoglobulina E (IgE), ali kod većine vrijednosti vremenom rastu. Novija klasifikacija AD-a predlaže razlikovanje dva oblika bolesti: alergijski AD (uz povišene vrijednosti ukupnog IgE i specifičnih IgE- protutijela u krvi i/ili pozitivan prick-test na nutritivne i/ili inhalacijske aleregene) i nealergijski AD (vrijednosti ukupnog IgE i specifičnih IgE- protutijela u krvi nisu povišene, a prick-test na nutritivne i/ili inhalacijske aleregene je negativan). Danas se smatra da u velikog broja djece s nealergijskim AD-om postoji mogućnost prelaska u alergijski AD nakon potaknute senzibilizacije preko oštećene epidermalne barijere na niz nutritivnih i inhalacijskih alergena. Zbog važnosti obnove oštećene epidermalne barijere sve se više istraživanja temelji na primarnoj prevenciji AD-a, odnosno sekundarnoj prevenciji atopijskog marša (sprječavanje razvoja astme i alergijskog rinitisa).

Uzrok atopijskog dermatitisa

Atopijski dermatitis je multifaktorijalno uzrokovana bolest uvjetovana kombinacijom genetičke predispozicije i više okolišnih čimbenika. Novije spoznaje o patogenezi AD-a upućuju na genetski poremećaj funkcije epidermalne barijere odnosno mutaciju proteina filagrina koji je neophodan za razvoj zaštitne kožne barijere te na poremećaj imunološkog odgovora u koži. Rezultat svega navedenog je oštećena kožna barijera, odnosno povećani transepidermalni gubitak vode čime koža postaje propusnija za prolaz alergena i  mikroorganizmima, a navedeno povećava rizik za razvoj alergijske reakcije.

Provocirajući čimbenici atopijskog dermatitisa

Danas je dobro poznato da brojni čimbenici mogu provocirati recidiv ili pogoršanje kliničke slike u bolesnika s atopijskim dermatitisom. To su u prvom redu stres, suha koža, potom neki autoantigeni, razni iritansi (gruba, sintetička ili vunena odjeća, kozmetički pripravci s dodatkom mirisa, boja i konzervansa, kemijski iritansi u sredstvima za čišćenje kože), kontakt s citričnim voćem, toplina i znojenje, centralno grijanje, boravak u zadimljenim prostorijama,  ali i različiti mikroorganizmi: bakterija Staphylococcus aureus, gljive roda Malassezia te virus herpesa, Poxvirusa.

Kada govorimo o specifičnim alergenima, postoji razlika ovisna o dobi bolesnika. Tako kod djece mlađe od 3 godine najvažniju ulogu imaju nutritivni alergeni kao što su jaja, mlijeko, brašno, soja, orašasti plodovi i riba. Preosjetljivost na većinu nutritivnih alergena najčešće se u potpunosti izgubi unutar 3-5 godina starosti što ovisi o jačini alergijske reakcije i dosljednosti u provođenju eliminacijske dijete. Ovo pravilo ne vrijedi za sve nutritivne alergene, tako da preosjetljivost na kikiriki i ribu najčešće ostaje doživotno. U djece starije od 3 godine i kod odraslih dominiraju inhalacijski alergeni poput grinja kućne prašine, plijesni, peludi korova, stabala, trava i dlaka kućnih ljubimaca. 

Klinička slika atopijskog dermatitisa                                                         

Klinička slika može se mijenjati od blagih do srednje teških i teških oblika bolesti a ovisna je o dobi bolesnika. Tako je kod djece do dvije godine života karakteristično zahvaćanje lica (uz poštedu perioralne regije), vlasišta, vrata, ekstenzornih strana ekstremiteta, dorzuma šaka i stopala te gornji dio trupa. Pelenska regija je obično pošteđena. Promjene su u akutnom stadiju uglavnom praćene intenzivnim svrbežom;  prisutne su eritematozne papule i vezikule na ekcematiziranoj koži, ekskorijacije, erozije i vlažne promjene. Kod djece starije od 2 godine promjene zahvaćaju ekstenzorne strane ekstremiteta i fleksorne strane pregiba, dok su kod adolescenata i odraslih promjene češće u subakutnom i kroničnom stadiju uz vidljive ekskorijacije, ljuštenje, hiper i hipopigmentacije i lihenifikaciju (pojačani kožni crtež) ponajprije na pregibima velikih zglobova, vjeđama, šakama, stopalima. Lokalizirani atopijski dermatitis uključuje dermatitis kapaka, ragade ispod i iza uški, ragade nosnih otvora, eksfolijativni dermatitis, dermatitis vršaka prstiju i atopijsko stopalo, dermatitis bradavica dojki, vulvarni dermatitis. 

Postavljanje dijagnoze atopijskog dermatitisa                                                       

Dijagnoza atopijskog dermatitisa prvenstveno je klinička, na temelju uspostavljenih kriterija po Hanifinu i Rajki. 

Tri su osnovna kriterija za dijagnozu:

1. pojava tipičnih kožnih promjena i njihova distribucija ovisna o dobi (lihenifikacija pregiba ili pojačan kožni crtež u odraslih, odnosno zahvaćenost lica i ekstenzornih površina u dojenčadi i male djece)

2. kroničan ili kronično-recidivirajući tijek dermatitisa

3. pozitivna osobna ili obiteljska anamneza za atopijske bolesti (astma, alergijski rinitis ili atopijski dermatitis).                                                                            

Sporednih kriterija ima ukupno 23, a za postavljanje dijagnoze ove bolesti moraju biti prisutna 3 ili više kriterija iz svake skupine.  Sama dijagnostička obrada uključuje podatke dobivene od bolesnika ili obitelji (anamneza), Prema procjeni težine bolesti i udruženosti s drugim simptomima npr. kod djece slabo napredovanje ili gubitak tjelesne težine, probavne smetnje ili smetnje vezane uz dišne organe (česte respiratorne infekcije, produženi kašalj i drugo) može se napraviti alergološka obrada.

Kako se liječi atopijski dermatitis?

Liječenje atopijskog dermatitisa treba biti prilagođeno svakom pojedinom bolesniku, uzimajući u obzir individualnu varijabilnost bolesti. Osnova liječenja je pravilna njega kože, prepoznavanje i izbjegavanje provocirajućih čimbenika te terapija akutnih pogoršanja ekcema.
Pravilna njega atopijske kože usmjerena je na obnovu oštećene kožne barijere te uključuje redovito nanošenje emolijensa, masti i krema  (najbolje u roku od tri minute nakon uljnih kupki) koji vlaže kožu i u njoj zadržavaju vodu, sprečavaju prodiranje alergena u kožu i razvoj alergijske reakcije te na taj način smanjuje pojavu upalnih promjena kao i potrebu za primjenom kortikosteroida. Potrebno je držati se i preporuka za pranje - voda ne smije biti previše topla jer dodatno isušuje kožu i pojačava svrbež, a kupanje ili tuširanje treba trajati kratko. Savjetuje se upotreba dermokozmetičkih proizvoda (medicinskih uljnih kupki i sindeta bogatih uljima) te izbjegavanje agresivnih sredstava za pranje.                                           

Izbjegavanje izloženosti alergenima na koje je dijete senzibilizirano i koji izazivaju simptome važno je za liječenje alergijskih bolesti. Rana senzibilizacija na inhalacijske alergene iz okoliša, prvenstveno na alergene grinje iz kućne prašine i duhanski dim, važni su čimbenici rizika za nastanak astme i alergijskog rinitisa, ali i za pogoršanje atopijskog dermatitisa u ranom djetinjstvu.    

Stoga se preporuča provođenje mjera za smanjenje koncentracije grinja u prostoru u kojem dijete boravi i izbjegavanje izlaganja djeteta duhanskom dimu. Samo kod djece s dokazanom alergijom na hranu preporučit će se dijeta bez namirnice na koju je dijete alergično. Ograničavanje životno važnih namirnica u prehrani djece uvijek treba provoditi uz nadzor stručne osobe, pedijatra, odnosno kliničkog nutricionista.                                                                        

U fazama pogoršanja kortikosteroidi i dalje ostaju lijek izbora u liječenju atopijskog dermatitisa koji se uvode u dogovoru s liječnikom. Često roditelji zaziru od primjene lokalne kortikosteroidne terapije, a taj strah zovemo kortikofobija. Posljedica je izbjegavanje primjene lijeka, a time i zapušteni dermatitisi. Ako se kortikosteroidi koriste pod nadzorom dermatologa uz evidenciju primjene i potrošnje, predstavljaju siguran oblik terapije

Lokalni imunomodulatori (tacrolimus mast, pimecrolimus krema) imaju primjenu u djece iznad dvije godine te im se prednost daje za liječenje promjena na osjetljivim regijama (lice, vrat, genitalna regija). Osnovna im je prednost u usporedbi s kortikosteroidima što ne izazivaju atrofiju kože i teleangiektazije.                    

Za teže oblike bolesti koji ne reagiraju na lokalnu protuupalnu terapiju i koji zahvaćaju veću površinu tijela na aspolaganju su nam i drugi oblici terapije kao što su sistemska imunosupresivna terapija (kortikosteroidi, ciklosporin, metotreksat, azatioprina ili mikofenolat-mofetila), a danas i biološka terapija (dupilumab, nemolizumab, omalizumab, rituksimab..). Simptomatsko liječenje provodi se atihistaminicima u liječenju svrbeža te olakšavanju komorbiditeta koji učestalo idu uz AD (astma, rinokonjuktivitis). Kako kolonizacija ili superinfekcija određenim mikroorganizmima može dovesti do recidiva ili pogoršanja bolesti, u nekim je slučajevima indicirano provođenje antimikrobne terapije.

Fototerapija spada u sastavni dio terapijskog plana za liječenje srednje teškog i teškog oblika AD. Danas se u liječenju atopijskog dermatitisa najčešće preporučuje  primjena "uskospektralne" UVB fototerapije (valne duljine 311 nm) koja djeluje imunosupresivno, antiinflamatorno, antipruritički, antimikrobijalno.  

Alergen-specifična imunoterapija može imati dobar učinak u određenih bolesnika s visokom preosjetljivosti na inhalacijske alergene, osobito grinje kućne prašine.                                                                                                    

Osim toga, napominjemo da psihološki stres pogoršava simptome atopijskog dermatitisa. S druge strane, pogoršanje dermatitisa snižava prag za stres pa je jasno zašto su najnovije smjernice za liječenje atopijskog dermatitisa uvrstile i psihoterapijsku podršku kao važan dio terapije.

Edukacija

I lokalno i sustavno liječenje mora pratiti adekvatna edukacija roditelja i djece o simptomima, uzrocima i liječenju (kako pravilno njegovati kožu, koji su čimbenici pogoršanja koje treba izbjegavati, kada i kako primjeniti lokalnu protuupalnu terapiju, način primjene „vlažnih povoja“, izgubiti strah od primjene lokalnih kortikosteroidnih pripravaka).

Cijepljenje i atopijski dermatitis

Pogrešna je pretpostavka da se bolesnici s AD-om ne smiju cijepiti. Ne postoje dokazi da cijepljenje u ranoj dječjoj dobi povećava rizik za nastanak AD-a i ostalih atopijskih bolesti. Sva djeca koja boluju od AD-a bi trebala biti cijepljenja po kalendaru cijepljenja koji se ne bi trebao provoditi tijekom akutnog pogoršanja bolesti. Također je potreban oprez i kod bolesnika koji su na terapiji sistemskom imunosupresivnom odnosno biološkom terapijom. Djeca koja imaju rani tip alergijske reakcije na bjelanjak jajeta (povišene vrijednosti specifičnog IgE na bjelanjak, urtikariju, anafilaksiju) cijepit će se protiv ospica-zaušnjaka-rubeole u dogovoru sa specijalistom pedijtrom alergologom. Isto se preporučuje i za ostala cjepiva koji se proizvode na pilećim embrijima (npr. cjepivo protiv gripe, bjesnoće, žute groznice). Budući da je klinička slika infekcije Varicella zoster virusom (VZV) kod djece s AD-om često teža i udružena s komplikacijama, djecu s AD-om se savjetuje cjepiti protiv VZV-a.

Utjecaj bolesti  na kvalitetu života djeteta i obitelji                                               

Atopijski dermatitis utječe na sva područja života oboljelog kao i na njegovu obitelj te snižava ukupnu kvalitetu života. Svrbež je glavni i najneugodniji simptom AD-a koji dovodi do poremećaja sna, kroničnog umora, slabe koncentracije i promjene raspoloženja. AD je bolest najranije dobi, pojavljuje se u razdoblju važnom za normalan fizički i psihosocijalni razvoj i zato AD može poremetiti obrazac ponašanja te socijalne odnose u kasnojoj dobi. 

AD ima veliki utjecaj na emocionalne, financijske i socijalne odnose unutar obitelji. Reakcija okoline, prijatelja na oboljelo dijete često u roditelja izaziva osjećaj ljutnje, tuge, bespomoćnosti, srama i razočarenja.